Заказ на ремонт электродвигателя

Просим Вас указать следующие данные:

 Информация о Заказчике
   Наименование предприятия*:
   Контактное лицо (Ф.И.О., должность)*:
   Телефон*:
   e-mail*:
 Информация об электродвигателе
   Марка электродвигателя*
    Год выпуска*
 Требуется произвести
ремонт 
 узел 
в условиях 
Обследование 
Пуско-наладочные работы 
  Дополнительная информация
© 2003